Investigación - Fundación Mexicana de Vitíligo

Investigación

¡Quieres ayudar a entender mejor el vitíligo? Contesta esta encuesta sobre calidad de vida en vitíligo.

CALIDAD DE VIDA SEXUAL MUJERES

DATOS DEMOGRÁFICOS

CALIDAD DE VIDA SEXUAL HOMBRES

Nombre *

Nombre

Apellidos

Teléfono

Correo electrónico *

Edad

Escolaridad

Duración de la enfermedad

Género

Ocupación

Tipo de enfermedad (localizado = 1 área diseminado = más de 1 área)

Señale con qué frecuencia ha sufrido los siguientes problemas en los últimos 15 días

1. ¿Se ha sentido incómodo por el aspecto de la enfermedad de su piel?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

2. ¿Se ha sentido frustrado por la enfermedad de su piel?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

3. ¿La enfermedad de su piel le ha dificultado mostrar afecto?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

4. ¿Las enfermedades de su piel le han afectado en sus actividades diarias?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

5. Cuando habla con alguien, ¿le ha preocupado lo que otros pueden pensar de usted?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

6. ¿Ha tenido miedo de que las personas lo critiquen?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

7. Se ha sentido avergonzado o acomplejado debido a la enfermedad de su piel)

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

8. ¿La enfermedad de su piel ha influido en la ropa que usa?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

9. ¿La enfermedad de su piel ha afectado sus actividades sociales o recreativas?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

10. ¿La enfermedad de su piel ha afectado su bienestar emocional?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

11. ¿La enfermedad de su piel ha afectado su salud física general?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

12. ¿La enfermedad de su piel ha afectado su arreglo personal (corte de cabello, uso de cosméticos)?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

13. ¿La enfermedad de su piel ha afectado el cuidado que usted tiene para protegerse del sol, durante sus actividades recreativas (es decir, limita el tiempo de exposición durante las horas máximas de sol, busca la sombra, usa sombrero, manga larga o pantalón?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

14. ¿La enfermedad de su piel ha evitado que haga nuevos amigos)

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre

15. ¿Se ha preocupado de la progresión o diseminación de su enfermedad a otras áreas del cuerpo?

0 Nunca
1
2
3
4
5
6 Siempre